2013年11月20日零时10分左右，由宁波建工股份有限公司(以下简称“宁波建工”)承建的宁波工业供水北仑青峙支线管道项目(以下简称“工业供水管道项目”)，施工人员在顶管作业过程中，顶裂林德(宁波)气体有限公司(以下简称“林德公司”)氮气管道，导致氮气泄漏，造成5人窒息死亡，1人受伤，直接经济损失690余万元。(EHS.CN)

事故发生后，宁波市委、市政府高度重视，省委常委、市委书记刘奇,市委副书记、市长卢子跃，市委常委、北仑区委书记陈利幸分别就现场救援、善后处置、事故调查、责任追究等作出重要批示。省安监局徐洪军副局长赶赴事故现场，了解事故情况，指导事故救援工作。副市长陈仲朝，市政府副秘书长陈炳荣，副秘书长、市城管局局长李谦，市、区有关部门领导第一时间赶赴现场指挥事故救援及善后处理工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)规定，经市政府授权,由市安监局牵头，会同市监察局、市公安局、市总工会、市城管局等部门组成事故调查组，市检察院应邀派员参加。同时聘请相关专家，参与事故调查工作。

2013年12月19日，浙江省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

(一)工业供水管道项目相关情况

1、项目基本情况

该项目由宁波工业供水有限公司投资建设，起点通途路北延，终点滨海路(滨海快速线)，建设规模：DN1200、DN800管道约7.15公里，采用顶管、桥管以及埋地管施工，建成后可向北仑区青峙工业区新增供水能力15万吨/日，工程合同造价1286.9158万元。

2、项目相关参与单位情况

(1)宁波工业供水有限公司，项目建设单位,成立于2006年6月21日，类型：有限责任公司(法人独资)，住所：江北区北环西路301号，注册资本：叁亿元，法定代表人：柳成荫，注册号：330200000054325(1/1)，经营范围：工业用水的制水和供水;水厂、泵站、管网工程施工。

(2)宁波建工，项目施工单位,成立于2004年12月20日，类型：股份有限公司(上市)，住所：江东区兴宁路46号，注册资本：肆亿零陆拾陆万元，法定代表人：徐文卫，注册号：330200000001096(15/15)，经营范围：工程总承包;房屋和土木工程建筑业。具有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程施工总承包特级资质、市?霉こ淌┕ぷ艹邪技蹲手剩手手な楸嗪牛篋133013769-12/12，浙江省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：(浙)JZ安许证字〔2005〕020583-18/4。

(3)宁波国际投资咨询有限公司(以下简称“宁波国投”)，项目监理单位,成立于1993年1月20日，类型：有限责任公司(法人独资)，住所：宁波市保税区商务大厦722号，注册资本：捌佰万元，法定代表人：谢伟民，注册号：330214000010298(1/6)，经营范围：国内外投资、企管的评估与咨询;工程监理、工程招标代理等。具有国家住房和城乡建设部核发的房屋建筑工程、市政公用工程监理甲级资质，资质证书编号：E133000285-4/2。该项目总监理工程师高江天。

(4)中国市政工程中南设计研究总院有限公司(以下简称“中南设计公司”)，项目设计单位，成立于1991年2月9日，类型：有限责任公司(法人独资)，住所：武汉市江岸区解放公园路41号，注册资本：陆仟壹佰陆拾万元，法人代表：杨远东，注册号：420100000176238，经营范围：承担甲级城市给水、排水、燃气、热力、道路、桥梁、隧道、公共交通、轨道交通、环境卫生工程设计及规划咨询等。具有国家住房和城乡建设部核发的市政行业(燃气、轨道交通除外)甲级资质。

(5)中冶沈勘工程技术有限公司(以下简称“中冶沈勘公司”)，项目勘探单位，成立于2005年1月27日，类型：有限责任(法人独资)，住所：沈阳市沈河区东滨河路152号，注册资本：贰仟叁佰贰拾万元，法人代表：代贵雪，注册号：210100000010161(8-1)，经营范围：工程测量、工程地质、水文地质、物探、测试、建筑设计、工程监理及工程技术咨询等。具有国家住房和城乡建设部核发的工程勘察综合类甲级资质。

3、项目建设行政审批情况

2012年6月21日，北仑区发展和改革局同意该项目备案，编号：仑发改备〔2012〕1046号。

2013年1月14日，宁波市规划局颁发该项目《建设工程规划许可证》，编号：(2013)浙规工建字204004号。

2013年3月15日，宁波市北仑区住房和城乡建设局颁发该项目《建筑工程施工许可证》，编号：330206201303150118。北仑区建筑工程安全质量监督站对该项目实施监督管理。

4、项目勘探设计情况

该项目勘探设计由中南设计公司和中冶沈勘公司组成的联合体中标，其中中南设计公司负责项目设计，中冶沈勘公司负责项目勘探。

中冶沈勘公司依据合同、招标文件要求，负责查明并评价管道沿线的工程地质条件、水文地质条件，为施工图设计阶段提供工程地质依据。

中南设计公司依据合同、招标文件、全要素地形图、地质勘探报告等进行设计。其中全要素地形图由宁波工业供水有限公司于2012年8月3日向宁波市规划局北仑分局下属事业单位北仑区城市建设档案室购买。经查实，在该地形图中，没有标明本次发生事故的氮气管道(以下简称“氮气管道”)。

5、项目路径、设计审查情况

2012年9月21日，宁波市规划局北仑分局(以下简称“规划北仑分局”)组织召开该项目管道路径审查会，北仑区发展和改革局、北仑区滨江新城指挥部、宁波亚洲浆纸有限公司、自来水总公司北仑供水分公司、北仑区供电局、中南设计公司等单位参加会议，会上对该项目管道路径及敷设方案进行了审查。经调查，本次会议未通知林德公司参加，未提到氮气管道的相关情况，未作会议纪要。

2012年10月15日，北仑区发展和改革局组织召开该项目初步设计审查会，规划北仑分局、林德公司等22家单位派员参加，对该项目初步设计方案进行审查。会议将该项目初步设计提出的开挖穿越青峙一号路、架管过青峙河的设计方案修改为一次性顶管穿越青峙一号路和青峙河。会上，没有单位提出该路段有氮气管道的相关情况，会议原则同意该项目修改后的初步设计方案，并形成会议纪要。该纪要中未提到该路段氮气管道的相关情况和顶管作业有可能对氮气管道安全造成的影响。

6、项目中标及转包情况

该项目由宁波国投代理公开招标。2012年12月28日，经北仑区招投标中心确认，宁波建工中标承建，项目经理孙伟尔。根据宁波建工内部分工，该项目由其下属市政园林分公司负责施工。

2013年4月8日，宁波建工市政园林分公司将该项目以内部承包方式转包给非本公司员工且无市政公用工程施工资质的个人陈维夫，并签订承包合同。按合同约定，陈维夫需向宁波建工市政园林分公司上交管理费及税费总计项目中标价的10.5%，由宁波科瑞建筑安装有限公司(该公司法人代表应建红，系陈维夫妻子，公司实际由陈维夫管理)担保。事故发生前，陈维夫已向宁波建工市政园林分公司支付保证金60万元。

随后，陈维夫又将该项目转包给无市政公用工程施工资质的个人欧阳林照。按约定，欧阳林照需向陈维夫上交管理费，事故发生前已支付保证金50万元。

欧阳林照以口头约定的形式，将该项目事故发生段长约150米、DN1200穿越青峙一号路(W6-W7)的顶管项目，交由个人何国卫施工(顶管作业尚无资质要求)，顶管设备及人员由何国卫提供和组织，工程费用按800元/米计算。

在该项目施工过程中，宁波建工的项目经理、技术负责人、安全员、施工员等项目关键岗位人员均未实际到岗履职。

7、事故发生段施工中变更情况

2013年5月，事故发生段在施工过程中，因设计路径中的W6工作井平面位置与既有的小港污水处理厂青峙泵站进厂污水管线顶管工作井相冲突，宁波工业供水有限公司口头向北仑区滨江规划所提出设计变更申请。之后，该公司在未办理书面设计变更手续并经规划部门审查同意的情况下，向中南设计公司出具《青峙支线相关变更》书面通知，提出变更设计要求。2013年5月29日，中南设计公司出具《设计更改通知单》，变更了事故发生的W6工作井平面坐标及W6-W7段顶管路径，顶管标高不变。

该项目在事故发生段施工过程中，为避开上方高压输电线，宁波工业供水有限公司在未得到规划部门书面同意，中南设计公司未出具设计更改通知单的情况下，同意施工单位将W6工作井又向南位移约4.5米。施工单位在实际施工过程中，为避开地下粉砂层，在未取得设计变更通知单及施工图纸的情况下，又将W6工作井顶管预留孔中心点标高由原设计标高-3.6米变更为-3.09米，并按照变更后的标高进行该段顶管作业。

(二)氮气管道相关情况

1、管道基本情况

氮气管道为林德公司所有，由一根主管线和四根支管线构成，本次发生事故的为氮气管道主管线，从宁波钢铁有限公司至北仑区小港江滨路与甬空路交叉的甬江边，原设计长度为22公里，采用埋地敷设为主，低支架敷设为辅，基本埋深为1.1米(管底，国家高程，下同)，管道管径300mm，向用户提供>99.999%的氮气,供气量为20000m³/h。该管道实际建成长度为24.996公里。

2、管道施工情况

氮气管道项目自2006年10月开工建设，2008年初建设基本完成。事故发生段管道原设计为埋地敷设施工，基本埋深1.1米，在施工过程中，因地面建筑物不能拆迁等原因，无法按原设计方案施工。林德公司在未经规划部门审批同意的情况下，改变管道敷设方式，采用拖拉管施工穿越地面建筑物的方式，完成了该路段管道敷设，事故发生点管道实际埋深变更为-2.58米。

3、管道建设审批情况

2005年8月17日，宁波经济技术开发区经济发展局审核通过《宁波开发区外商投资企业基本建设项目审核表》(宁开经〔2005〕169号)，准予氮气管道项目立项。

2006年5月9日，宁波市规划局核发《建设工程规划许可证(副本)》，编号：(2006)浙规(工建)证0204024。至事故发生前，该氮气管道一直未办理规划验收。

2006年10月16日，北仑区建设局核发《建筑工程施工许可证》，编号：330206200605241903。

4、管道投入使用情况

氮气管道于2008年3月开始分段投入使用，向客户供气。该管道直至事故发生时，林德公司仍未组织竣工验收。

5、林德公司情况

该公司成立于2004年4月5日，由林德气体(香港)有限公司和The BOC Group Lintited共同投资，类型：有限责任公司(台港澳与外国投资者合作)，法定代表人：张庆峰，经营范围：采用资源再生及综合利用技术生产氧气、氮气、液氮(气态)等;管道氮气、液氮等，并提供相关气体应用技术服务。

二、事故发生经过和事故救援情况

2013年11月19日19时左右，严旺田、严稳和、严红国、严青田、严小伍、严稳发共6名作业人员进入施工现场开展顶管作业。23时30分左右，当千斤顶将第9根钢管(钢管长5米，DN1200)顶完后，严稳发把机器停下来，准备继续顶第10根钢管。根据顶管作业要求，严稳发等人进入施工管道内拆下并接长出浆管和进水管。出浆管被卸下后，往外喷出泥浆及气体。严红国因感觉身体不舒服，就往管道口外站，随后晕倒在工作井内。约半小时后，严红国苏醒过来，爬出工作井，并向附近的小卖店店主求救，店主随后报警。

接警后，北仑区公安、消防、120急救中心等立即赶赴现场救援，将倒在管道内和管道口处的严旺田、严青田、严小伍、严稳发、严稳和等5名人员救出，经现场确认已死亡。严红国被送往医院救治，12月27日治愈出院。

三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

工业供水管道项目在顶管施工作业中，顶管机头顶裂氮气管道，导致氮气外泄进入施工管道和W6工作井，造成现场施工人员窒息死亡。

施工管道内气体经现场取样检测，氮气含量为98.8%。

经事故现场挖掘后实测，事故发生段氮气管道底部标高为-2.58米(距地面深度为5.69米)，工业供水管道项目顶管机头顶部标高为-2.44米(距地面深度为5.55米)。氮气管道破裂口长约30毫米，最宽处约15毫米。

(二)间接原因

1、林德公司

一是在氮气管道施工中未按照规划部门许可的设计方案施工，私自变更事故发生段管道埋深。

二是在氮气管道完成建设后，未组织竣工验收，未向规划等部门申报竣工验收资料。

三是在氮气管道未办理竣工验收的情况下，长期非法使用。

四是在工业供水管道项目初步设计审查会上，林德公司参会代表未告知该路段氮气管道的相关情况，也未提出对氮气管道的保护措施。

2、宁波建工

一是对所属市政园林分公司将工业供水管道项目非法转包给无市政公用工程施工资质个人的行为失察失管，致使该工程被两次非法转包。

二是工业供水管道项目关键岗位人员未实际到岗履职。

三是工业供水管道项目现场施工规章制度、操作规程执行不严格，施工中违规变更事故发生段顶管标高。

3、宁波国投

未正确履行工业供水管道项目监理职责。对施工单位在施工中存在的项目关键岗位人员未到岗履职、现场规章制度和操作规程执行不严格、违规变更事故发生段顶管标高等问题未能及时有效制止和纠正。

4、宁波工业供水有限公司

未正确履行工业供水管道项目建设安全生产管理责任。

5、当地政府及相关部门

(1)北仑区人民政府、戚家山街道未严格履行安全生产属地管理责任，未能有效督促指导下属部门、机构对企业存在的违法违规行为和事故隐患及时发现、制止并督促整改。

(2)规划北仑分局未正确履行规划审批、监管职责。一是对林德公司氮气管道项目、工业供水管道项目违反规划许可设计方案施工的行为未及时发现和纠正。二是未督促林德公司及时办理氮气管道竣工规划核实和提交竣工验收资料。三是在向宁波工业供水有限公司提供的全要素地形图中没有标绘事故发生段有氮气管道的相关情况，在工业供水管道项目路径审查会、初步设计审查会以及核发建设规划许可证时把关不严，没有核对、发现、告知建设单位氮气管道的相关情况。

(3)北仑区住房和城乡建设局未正确履行工程建设监管职责，在核发林德公司氮气管道项目建筑工程施工许可证后，长期失管，未督促林德公司在该工程建成后及时组织竣工验收;对工业供水管道项目建设过程中存在的非法转包，项目关键岗位人员未到岗履职等非法违法行为未发现、纠正及查处。

(三)事故性质

这是一起较大的生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议追究刑事责任的人员。

1、梅峰，林德公司氮气管道工程项目实际负责人，未认真履行项目管理责任，未组织办理该项目竣工验收，未及时向规划部门报送管线竣工验收资料，对事故的发生负有责任。

2、秦光勇，原林德公司现场总经理，未认真履行安全生产管理责任，致使氮气管道在不符合国家规定安全生产条件的情况下非法投入使用，对事故的发生负有责任。

3、林福年，原林德气体宁波集群业务总经理(2008年4月至2013年8月)，未认真履行安全生产管理责任，致使氮气管道在不符合国家规定安全生产条件的情况下长期非法使用，对事故的发生负有责任。

4、欧阳林照，工业供水管道项目实际负责人，非法承包工业供水管道项目，未认真履行项目安全生产管理责任，施工中违规变更事故发生段顶管标高，对事故发生负有责任。

5、鉴于工业供水管道项目被非法转包，导致该项目施工过程中安全生产责任未落实到位，与事故的发生存有关联，建议公安机关对此立案侦查。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员。

1、曹正令，戚家山街道办事处党工委委员、副主任，未正确履行工作职责，对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

2、要欣，规划北仑分局市政工程管理科科长，未正确履行工作职责，对林德公司办理氮气管道规划竣工手续督促不力，在工业供水管道项目路径审查及项目选址审核时把关不严，对事故发生负有直接管理责任，建议给予撤职处分。

3、李涛，规划北仑分局滨江规划所科员，未正确履行工作职责，对工业供水管道项目规划许可、审查把关不严，证后监管不力，对事故发生负有直接管理责任，建议给予记过处分。

4、忻洪巨，原规划北仑分局市政工程科科长、局长助理，未正确履行工作职责，对林德公司氮气管道未按照规划许可设计方案建设的行为未能及时发现、制止;对分管科室履行规划监管职责督促不力，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

5、徐荣，北仑区住房和城乡建设局建筑企业管理处处长，未正确履行工作职责，对工业供水管道项目建设监管不到位，对该项目非法转包、项目关键岗位人员未实际到岗履职等行为未及时发现和纠正，建议给予记过处分。

6、孟林海，原北仑区建筑工程质量监督站站长、北仑区住房和城乡建设局副局长，未正确履行工作职责，对氮气管道工程建设监管不力，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

7、付家伟，宁波工业供水有限公司管线管理部经理，未正确履行工作职责，工业供水管道项目建设安全生产管理职责履行不到位，建议给予记过处分。

(三)相关行政处罚及问责建议。

1、林德公司对事故的发生负有主要责任，建议安监部门依法对该公司实施行政处罚。

2、宁波建工对事故的发生负有次要责任，建议安监部门依法对该公司及其法定代表人徐文卫实施行政处罚;建议建设行政主管部门对宁波建工及相关责任人员依法作出相应处罚。

3、宁波国投对事故的发生负有一定责任，建议建设行政主管部门对该公司及相关责任人员依法作出相应处罚。

4、建议责成北仑区人民政府向宁波市人民政府作深刻书面检查，并抄送市安监局和市监察局。

五、事故防范和整改措施

(一)牢固树立以人为本、安全发展的理念。

县(市)、区各级政府要深刻汲取“11·20”较大事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促相关部门、企业认真开展地下管线普查和隐患排查治理工作，强化建筑施工安全管理，确保人民群众生命财产安全。

(二)切实履行部门安全生产监管职责。

各相关部门要切实履行行业监管职责，加强管道建设、使用安全生产监管，督促管道业主单位、使用管理单位全面排查现有地下管道，及时办理已建成管道规划核实、竣工验收和资料报备;加强管线工程规划行政审批、监管工作，及时更新地下管线分布现状信息资料;加强管线工程项目建设监督管理，督促新建、改建、扩建管道建设项目严格按照国家有关法律法规建设施工，对于工程项目非法转包、项目关键岗位人员不到岗履职，不按照建设规划许可证的许可内容施工、在未组织竣工验收情况下非法投入使用等行为，依法予以严肃查处。

(三)切实落实企业安全生产主体责任。

一是林德公司、宁波工业供水有限公司及各类地下管道业主、使用管理、建设单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格执行管道建设、规划变更、验收、登记、使用相关法律法规，全面普查在建及使用中管道情况，切实履行管道安全管理责任，依法办理各项相关手续。

二是宁波建工、宁波国投、中南设计等各类建筑施工、监理、设计单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格执行建筑工程安全、质量相关法律法规，规范开展工程项目的投标、施工、监理、设计等，杜绝非法串标、非法转包、关键岗位管理人员不到位、违规施工、监理不到位等行为，做到设计合理，施工有序，监理到位，确保项目的管理规范和施工安全。

宁波工业供水北仑青峙支线管道项目“11·20”较大窒息事故调查组